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【原文】1. 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼阳气内陷，心下因硬则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)2. 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135)3. 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136)4. 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(137)

【组成】大黄10g 芒硝10g 甘遂粉1g

【方歌】大陷胸汤用硝黄，甘遂为末共成方，擅医热实结胸证，泻热逐水效专长。

【煎服】先煮大黄20分钟，去滓约200ml，溶芒硝，冲服甘遂粉，得快利，止后服。

【功效主治】大结胸，胸膈及心下疼痛，按之石硬，甚者从心下至少腹硬满疼痛，手不可近，大便秘结，舌苔黄腻，脉沉紧、沉滑者。

【禁忌】1. 脉数、脉浮大者，忌之。2. 烦躁不安者，忌之。3. 舌上白苔滑者，忌之。4.体质虚弱，或病后未复者，忌之。

【类方】1.大陷胸丸：同可治结胸。不同者，大陷胸丸证程度较轻，病势较缓，病位较高，症见胸膈胀痛拒压，喘息不得卧。2.小陷胸汤：同系结胸治方。然小陷胸汤证病势较轻，病位仅心下而已。不按不痛，按之始痛为其辨证要点。3. 大承气汤：同可治腹痛拒压，潮热便秘。不同者，大承气汤证结滞在肠，痛位在脐周；大陷胸汤证痰热互结，痛位在胸膈至少腹。从病机看，实热相同而无痰饮也。4.白散：同可治胸膈硬满拒按，呼吸困难，大便不通。不同者，一为痰热互结，一为寒痰相凝。故白散无发热，头汗出，舌燥口渴之症状。(商盟百科网chnore.com)

【临床运用】1.治水肿及痢疾初起者。（《伤寒来苏集》）2.结胸。症见胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难，脉弦有力，舌苔白厚而腻。（《新编伤寒论类方》）3.胸膈有湿痰、肠胃有积热之证，上下双解，辄收奇效。(《经方实验录》）4.此方为热实结胸之主药，其他胸痛剧者特效；因留饮而肩背凝者有速效；小儿龟背，可用此方。其轻者宜大陷胸丸，小儿欲作龟胸，早用此方，则能收效。（《皇汉医学·方函口诀》）5.冲心型脚气、急性胃炎、水肿，或痢疾之初起，体壮实者。（《古方临床之运用》）6. 十二指肠溃疡并发穿孔、弥漫性腹膜炎；肠梗阻。（《急腹症通讯》1977;1:7)7. 脑膜炎。症见发热气急，呕吐频频，迷睡昏沉，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石。（《哈尔滨中医》I960;11:56)

【浅议】此痰饮与热邪瘀结之峻攻方，临床使用以胸脘疼痛，按之石硬，甚者心下至少腹硬满而痛，手不可近，大便干秘，舌苔黄腻，脉沉滑有力为目标。

结胸成因，《大论》131条“病发于阳而反下之，热入因作结胸”，谓宿有痰饮，患太阳病，经误下，邪热内陷，与水饮相结而成。然亦有肺胃不调，水液运化障碍，致水热积于胸胁、胃脘者，非尽皆误下所致也。故《伤寒直解》云：“内因之水，结于胸胁，为大陷胸汤之所主也”，《经方实验录》亦云：“本汤证其由太阳传来者居多，不必定由误下所致。盖太阳发汗不畅，表证虽罢，而宿水积浊，留恋膈上，复加阳明之燥热，闭结于下，炎炎上熏，致湿浊凝为痰涎，欲吐不能，故胸闷特甚。”其病位可在心下（心下痛，按之石硬）；或胸胁（但结胸无大热者，此为水结在胸胁）；或心下至少腹（心下至少腹硬满而痛不可近者）。大论有大、小结胸之分，大结胸者，病邪较盛，病变范围较大，不仅限于心下胸胁，甚可波及少腹。以其上有水饮停伏，下有燥屎结聚，故临床表现呈上湿下燥。上湿者，即饮食不思，恶心呕吐，胸闷胸痛，咳唾痰涎，黏腻不畅，口不渴，或渴不欲饮，舌苔厚腻是也。下燥者，大便秘结，或数曰不便，小便短赤，烦躁谵语，但头汗出，日晡潮热是也。本证既属误下，何以复下，岂非一误再误？曰：有表证用下法确属误治，今表邪已解，里已结实，非攻下不能去之，故不误也。章太炎云：“结胸有恶涎，此有形之物，非徒无形之物也，非更以下救下，将何术哉?”故结胸形成，宜急速用药，不可迟延，以免迟则有变，节外生枝。

本证与阳明腑实证似是而异。从腹证观之，阳明腑实证燥屎内结，痛位在脐周，本证病位重点在心下。从病机观之，一为水热互结，一为燥热津伤；故一以逐饮泻热为治，一以急下存阴为治。《伤寒贯珠集》云：“大陷胸与大承气，其用有心下、胃中之分，以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸，大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食”，是为二者之异。

《伤寒论》132条“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，133条“结胸证悉具，烦躁者死”，谓结胸证见烦躁、脉浮大，预后多凶。因病邪势盛，病情骤急，或结胸初失治使然。此时阳气微竭，实热性质业已转变，表现有面若死灰，喘息抬肩，冷汗如豆，四末厥冷，烦躁不安，脉浮大疾数等阴阳离绝之象。余曾请教普外医生，云斯症者，为内脏穿孔或坏死型胰腺炎，呈休克状态之危重病证也。故临床结胸，要慎之再慎，古谓如临深渊，如履薄冰，非夸张也。

本方攻下峻猛，误用之，轻则损伤胃气，重则伤阴损阳，故不可轻易尝试。然结胸已成，畏而不用，坐失其时，亦可致变证丛生。故症状较轻者，或体质较虚者，可仿张锡纯变通法治之。即大陷胸汤去甘遂，加代赭石、葶苈子，如此加减，既能攻逐痰饮，又无伤正之虑。张氏自拟荡胸汤，以瓜篓二两、代赭石末二两、苏子六钱、芒硝四钱，用治胸膈痰饮与外邪凝结，上塞咽喉，下滞胃口，呼吸不利，满闷短气，饮水不能下行，转而上吐者。虽未用甘遂大黄，同样可使痰热消于无形。(商盟百科网chnore.com)

大陷胸丸，由大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成，治疗肺胃痰饮，症见胸中结痛，项背强结，喘息不得卧者。为丸煮服，使之缓缓而下，既能任攻坚下实之任，又能尽际上迄下之邪。驱邪而不伤正，为峻药缓用之法也。

【医案】

阑尾炎 

闫某，男，32岁。腹痛五日，市某医院诊断为急性阑尾炎，注射青霉素四天，发热虽退，疼痛未已。嘱令手术，彼惧开刀，求服中药。

右少腹硬满疼痛，手不可近，时剧时轻，痛甚时手足厥冷，面惨色变，腹中漉漉水声，清亮可闻。恶心欲吐，三日未得更衣。舌苔黄腻，脉象沉弦有力。

审证察脉，病属结胸。为水热互结而成，痞阻于中。致升降障碍，传导失司，上湿下燥，因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤，姑仿效之。(商盟百科网chnore.com)

川军10g 芒硝6g 甘遂3g(冲）

大陷胸汤果然无敌天下，服后片刻，腹痛大作，暴泄数次，疼痛随之减轻。后投大黄牡丹汤五剂，疼痛尽失。三味廉药，得免金刀之苦，诚幸事也。

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