摘要：这篇文章主要介绍了中医（专长）医师执业注册申请审核表,需要的朋友可以参考下,如果你喜欢还可以浏览中医（专长）医师执业注册申请审核表的最新相关推荐信息。

附件1

中医（专长）医师执业注册申请审核表

姓名：

中医（专长）医师资格证书编码：

中医（专长）医师执业证书编码：

填表时间:年月日

广东省中医药局制（2021年）

填表说明

1、本表供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请医师执业注册

使用。

2、下载打印的申请表采用A4纸打印。表格内容要具体、真实。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的中

医（专长）医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

6、取得中医（专长）医师资格证书后，应接受县级以上卫生健康中

医药主管部门组织的有关岗前卫生和中医药法律法规基本知识等知识的

培训（详见卫生计生委令第15号第二十条），并填报培训情况。

7、在申请执业注册登记时，应提供近期6个月内的健康体检报告，以

确认身体胜任工作。

8、中医（专长）医师执业证书编码系网上自动生成，如填写内容较

多，可另加附页。(商盟百科网chnore.com)

姓名性别贴近期二

寸免冠正

面半身照

出生年月民族

健康状况文化程度

家庭地址及

邮政编码

身份证号码

中医（专长）医师

资格证书编码

获得中医（专

长）医师资格

的时间

中医药技术方法治疗病证范围

申请执业

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

申请执业

机构名称及(商盟百科网chnore.com)

登记号

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间单位技术职务证明人

学习途径自学家传跟师自创

其他要说

明的问题

申请人签字：

年月日

县级卫生健

康中医药主

管部门组织

或委托的培

训机构意见

（包括培训

时间及培训

情况）

印章

负责人：年月日(商盟百科网chnore.com)

执业机构

意见

类别：

专业：

中医药技术方法：

治疗病证范围：

拟聘用科目：

印章

负责人：年月日

县级卫生健

康中医药管

理部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

中医药技术方法：

治疗病证范围：

聘用的科目：

印章

负责人：年月日

地级市卫生(商盟百科网chnore.com)

健康中医药

管理部门审

批意见

意见：

印章

负责人：年月日

省级中医药

管理部门审

批意见

意见：

印章

负责人：年月日

中医（专长）

医师执业证

书编码

备注

中医（专长）医师执业注册申请审核表